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高額療養費制度

高額療養費制度とは

 高額療養費制度とは、公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った一部負担金が、歴月(月の1日から末日まで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※平成27年1月より、負担能力に応じた負担とする観点から、70歳未満の方の所得区分を細分化し、自己負担限度額を細かく設定する見直しが行われました。

高額療養費限度額適用認定申請

 入院されると、治療にかかる医療費が高額になる場合があります。

通常、入院医療費が高額になった場合、病院から請求された自己負担金を全額支払ったうえで、保険者に対して「高額療養費払い戻し」の申請を行えば、自己負担限度額を超過した分の医療費について払い戻しを受けることが出来ます。しかし、この方法では、多額の現金を準備する必要があり、しかも払い戻されるまでに約3ヶ月程度の期間が必要となります。

入院される前に、または入院した月の月末までに、保険者に「限度額適用認定証」を申請し、病院の窓口に提示することにより、窓口での支払額(食事一部負担金、個室代等の実費負担分を除く)を自己負担限度額までの支払いで済ませる事が出来ます。

入院されると医療費が高額になりやすいので、入院期間の長短に関わらず「限度額適用認定証」の申請をされる事をお勧めします。

※申請が必要となる方は、70歳未満の被用者保険(社保)、国民健康保険(国保)の加入者となっております。70歳以上の方は、申請する必要はありません。

自己負担限度額

70歳以上の方の場合

所得区分 外来 (個人ごと) 1か月の負担の上限額
現役並み所得者

(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)

44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

<多数該当※1:44,400円>

一般 12,000円 44,400円
低所得者

(住民税

非課税の方)

II(I以外の方) 8,000円 24,600円
I(年金収入のみの方の場合、

年金受給額80万円以下など、

総所得金額がゼロの方)

15,000円

※1:多数該当とは、直近12カ月の間に4回以上高額療養費の支給を受けた時の4回目以降の限度額です。

70歳未満の方の場合

所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額
 年収約1,160万円~の方

健保:標準報酬月額83万円以上の方

国保:年間所得901万円超の方

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

<多数該当※1:140,100円>

年収約770~約1,160万円の方

健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満の方

国保:年間所得600万円超901万円以下の方

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

<多数該当※1:93,000円>

 年収約370~約770万円の方

健保:標準報酬月額28万円以上53万円未満の方

国保:年間所得210万円超600万円以下の方

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

<多数該当※1:44,400円>

~年収約370万円の方

健保:標準報酬月額28万円未満の方

国保:年間所得210万円以下の方

57,600円

<多数該当※1:44,400円>

住民税非課税の方 35,400円

<多数該当※1:24,600円>

※1:多数該当とは、直近12カ月の間に4回以上高額療養費の支給を受けた時の4回目以降の限度額です。

高額療養費における支払い例を紹介します。

例)被保険者区分:一般 総医療費100万円 患者自己負担:3割

(食事一部負担金や個室料等、保険診療外の金額は含んでいません)

限度額適用認定証を提示しない場合

請求額 1,000,000円×3割=300,000

後日、高額療養費支給申請をすることで、212,570円が払い戻されます。
(ただし、病院へ全額支払った後の3ケ月程後になります。)

限度額適用認定証を提示した場合

請求額 80,100円+(1,000,000円ー267,000)×1%=87,430

手続き方法

  • 入院される患者様(家族でも可)が、保険者(協会けんぽ、組合健保、共済組合健保、国民健康保険)に、限度額適用認定証の交付申請を行います。詳細は各保険者にお問い合わせください。

    ※協会けんぽ(被保険者証の保険者番号が01で始まる保険証)に限り、病院窓口に申請用紙を準備しております。

  • 保険者から限度額適用認定証が交付されます。
  • 病院の窓口に、保険証と一緒に提示してください。

問い合わせ先

被用者保険(社保)に加入の方

協会けんぽ(全国健康保険協会 宮崎支部) 0985-35-5364

組合健保や共済組合等に加入されている方は、勤務先の健康保険担当者または保険者に直接お問い合わせください。

国民健康保険に加入の方

宮崎市役所 市民部 国保年金課 0985-21-1744

その他の市町村にお住まいの方は、ご住所のある地域の役場にお問い合わせください。